RADIOANATOMIA: QUINTA CLASE

PARTE 1

PARTE 2

PARTE 3

PARTE 4

QUINTA CLASE DE RADIOANATOMIA

MIEMBRO INFERIOR

ANATOMIA RADIOGRAFICA DE LA REGIÓN DEL PIE

La región del pie se divide en:

Tardo posterior:

Calcáneo

Astrágalo

Tarso anterior:

Navicular

Cuboides

Cuñas: lateral, media e intermedia

Metatarso: 5 huesos.

Dedos: 14 huesos, recordemos que el dedo gordo solamente tiene falange medial y distal.

Como observamos los huesos del pie no se encuentran todos en un mismo plano. Esta condición de la estructura y disposición de los huesos del pie trae repercusiones en la imagen radiográfica del pie.

ARTICULACIONES DEL PIE

-calcaneo-astragalina

-calcanea-cuboidea

-astragalo- escafoidea.

-escafo-cuneales

-intercuneales

-metatarso-cuneales

-metatarso-falangicas

-interfalangicas

En la figura de abajo apreciamos dos articulaciones muy importantes que tienen nombre propio.

-articulación de CHOPART: formada a su vez por la articulación calcáneo-cuboidea y la articulación astragalo-escafoidea.

-articulación de LISFRANK: formada por todas las articulaciones metatarso-cuneales y la metatarso-cuboidea.

PROYECCION FRONTAL O DORSO-PLANTAR

El paciente echado en la mesa debe flexionar muslo, pierna y apoyar la planta del pie en el receptor de imagen.

La imagen radiográfica de una proyección frontal de pie seria la siguiente:

EPIFISIS DISTAL DE TIBIA Y PERONE Y TARSO POSTEROR

A nivel proximal observamos en la imagen de arriba la superposición de la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo.

En cuanto al tarso posterior diremos que el astrágalo tiene tres porciones cabeza, cuello y cuerpo. De estas tres porciones la cabeza del astrágalo o talus, se observa distalmente y su borde se articula con el escafoides. El calcáneo se encuentra superpuesto central e internamente, este es un hueso de forma cuadrilátera. En el cuerpo del astrágalo se encuentra la polea astragalina o la tróclea astragalina que se relaciona con el borde articular de la tibia en su tercio distal.

TRASO ANTERIOR

En la imagen de abajo observamos claramente parte de la articulación de CHOPART, la articulación astrágalo-escafoidea. El escafoides presenta un borde proximal cóncavo para recibir a la cabeza del astrágalo. Se observa dos línea curvadas radiopacas que representan los bordes articulares del escafoides con el astrágalo.

El escafoides o navicular presenta un borde articular distal convexo con el que se relaciona con los huesos cuneiformes (medial, intermedio y lateral).

El borde externo del escafoides se relaciona con el hueso cuboides.

El cuboides es un hueso de forma cuadrilátera en su borde superior o proximal se relaciona con el calcáneo formando parte de la articulación de CHOPART. En su borde anterior o distal se relaciona con el cuarto y quinto metatarso. Medialmente el cuboides se relaciona con el escafoides y con la tercera cuña.

En una proyección frontal se encuentra parcialmente superpuestas la tercera y segunda cuña. La primera cuña se encuentra bien disociada, presenta una dirección o un eje longitudinal diferente a las otras dos cuñas. Ya dijimos más arriba que también se encuentran superpuestos el astrágalo y el calcáneo.

METATARSO

En la imagen de arriba observamos que los metatarsos son huesos largos. Del segundo al quinto son bastante largos y delgados mientras que el primero de ellos es algo más corto y ancho. Una de las características más importantes de los metatarsos es que estos a nivel de sus bases, es decir a nivel de las epífisis proximales, presentan una marcada superposición entre ellas. Estas bases de los metatarsos presentan carillas articulares entre ellas (caras laterales). El primer metatarso presenta dos huesos sesamoideos, uno externo y otro interno de la misma forma que el primer metacarpiano.

DEDOS

Los dedos del pie presentan del segundo al quinto cada dedo tres falanges (proximal, media y distal). El primer dedo presenta solamente una falange distal y otra proximal además estas falanges son más gruesas que las de los demás dedos.

A nivel de las articulaciones metatarso-falángicas observamos que las epífisis distales de los metatarsos presentan todas ellas los tubérculos laterales, propios de una articulación condilea. Las bases de las primeras falanges presentan un borde cóncavo para recibir a las cabezas de los metatarsos. De la misma forma que en la mano observamos las articulaciones interfalangicas distales y proximales. Observamos que las falanges intermedias son de longitud corta mientras que las distales presentan direcciones diferentes e irregulares. Entre los huesos del metatarso se encuentran los espacios interóseos.

OBSERVACIÓN: los problemas de índole radio diagnostica en una proyección frontal de pie son los siguientes:

-superposición del calcáneo y el astrágalo

-superposición parcial de la segunda y tercera cuña

-superposición de las bases de los metatarsos

PROYECCION TANGENCIAL DE LA PLATA DEL PIE

Esta proyección es muy útil para estudiar los huesos sesamoideos del pie.

PROYECCION OBLICUA INTERNA

La proyección frontal es complementaria a la proyección oblicua interna cuando se presume una fractura en el pie.

En la imagen de arriba se muestra a la derecha la imagen radiográfica de una proyección oblicua y a la izquierda la imagen de una proyección frontal. Es evidente que en la proyección oblicua interna se han disociado el astrágalo y el calcáneo, la tercera de la segunda cuña, aunque existe una superposición parcial entre la segunda y la primera. Las bases de los metatarsos también se encuentran disociados (del segundo al quinto metatarsos) a diferencia de la proyección frontal. Reconocemos que la proyección oblicua interna al observar los metacarpos se asemejan a la disposición de las cuerdas en un arpa.

En la oblicua interna podemos observar claramente la tuberosidad del quinto metatarso. Cuando se produce una fractura por avulsión de la tuberosidad del quinto metatarso se le observa claramente en esta proyección.

Es de reconocer que en la proyección oblicua interna la articulación de CHOPART se observa muy bien.

En la imagen de arriba observamos a la izquierda una proyección frontal mientras que a la derecha una proyección oblicua.

PROYECCION OBLICUA EXTERNA

Esta proyección sirve exclusivamente para evaluar el primer metatarso. Se observa claramente que el primer metatarso se ha magnificado porque se encuentra alejado del receptor de imagen. Cuando se presume una fractura del primer metatarso entonces se debe tomar una frontal y una oblicua externa.

En la imagen de abajo observamos una radiografía frontal dorso-plantar en bipedestación, en esta posición el arco plantar está recibiendo la carga del cuerpo de manera que podemos evaluar el eje del primer metatarso con la primera falange del primer dedo. Existen subluxaciones que desalinean estos huesos (janus valvus o juanete) y que se pueden evidenciar muy claramente en una proyección frontal en bipedestación.

PROYECCIÓN LATERAL EXTERNA O LATERO-LATERAL

En esta proyección se disocia el calcáneo del astrágalo.

También existe la lateral interna o lateromedial y la lateral en bipedestación.

Visión lateral del pie

Visión medial del pie

En la imagen de abajo observamos las diferentes caras de la tibia y el peroné. Para la proyección lateral es de resaltar la cara medial de la tibia, que distalmente culmina en el maléolo interno de forma triangular. De la misma manera el peroné presenta un tercio distal en forma triangular. En la radiografía en proyección lateral observaremos estas estructuras superpuestas.

En la proyección lateral de pie la tibia y el peroné a nivel distal se encuentran superpuestos. Sabemos que a nivel distal tanto el maléolo interno (tibia) como el maléolo externo (peroné) juntamente con la tróclea peroneal forman la articulación del tobillo. En una proyección lateral observaremos que estas tres estructuras se superponen. En la imagen de abajo observamos como el maléolo interno se encuentra magnificado y presenta una saliente en sentido posterior al eje longitudinal principal. Vemos también como el maléolo interno termina distalmente en una punta triangular. El maléolo externo se encuentra más abajo que el maléolo interno. Se observa una región en la que se superponen estos tres huesos mencionados y se diferencia porque es la zona de mayor radiopacidad.

En la tibia vista de perfil, el maléolo interno, se proyecta ligeramente hacia atrás (posterior) de su eje mayor longitudinal y medialmente. Luego observamos una línea articular cóncava inferiormente y medial. Esta última se encuentra en contacto directo con la tróclea astragalina. El maléolo externo se superpone al maléolo interno de la tibia y su aspecto es triangular. Con respecto al astrágalo observamos que este hueso presenta una cabeza de aspecto redondeado, un cuello, que es la región más estrecha y un cuerpo en donde se presenta la polea astragalina, una superficie convexa que forma parte de la articulación del tobillo.

El astrágalo también presenta una apófisis lateral o medial y una apófisis posterior. El calcáneo presenta dorsal y distalmente la escotadura anterior del calcáneo, de la misma forma observamos la escotadura posterior del calcáneo proximalmente y dorsalmnete. Entre estas dos estructuras hallaremos el seno del tarso. En la parte central de la radiografía observamos una imagen radiopaca (por efecto de superposición de estructuras) muy marcada que corresponde con el sustentáculo tali o apófisis menor del calcáneo. En la imagen de arriba también observamos parte del hueso cuboides y la base del quinto metacarpiano.

PROYECCIÓN LATERAL EN BIPEDESTACION

Se realiza para evaluar el arco plantar. Existen muchas patologías con respecto al arco plantar como el pie plano o el pie cabo.

PROYECCIÓN AXIAL DEL CALCANEO

Este tipo de proyecciones se toman para descartar fracturas de calcáneo

En la imagen de abajo observamos una imagen radiográfica y una imagen anatómica correspondiente a la imagen. En esta región lo más notable tanto en la imagen anatómica como en la imagen radiográfica es el sustentáculo tali y las apófisis interna y externa del calcáneo. También vemos la apófisis del peroné (tróclea peroneal)

En la imagen de abajo observamos un espolón de calcáneo, se trata de una exostosis.

Para descartar este tipo de patología es necesario una lateral de calcáneo ninguna otra proyección más.

PROYECCION OBLICUA AXIAL

Permite evaluar la relación calcáneo-astragalina. Es decir la articulación subastragalina. También para evaluar el seno del tarso.

En la imagen radiográfica de abajo observamos una flecha roja oblicua (hacia arriba), nos indica la articulación subastragalina mientras que la flecha oblicua (hacia abajo) nos indica el seno del tarso.

Recordemos que existen fracturas articulares, que se acercan a la articulación y fracturas yuxtaarticulares, que se alejan de la articulación por ello es muy importante evaluar este tipo de patologías. En el caso de la articulación entre el astrágalo y el calcáneo usamos diversas proyecciones denominadas METODO DE BRODEN.

ARTICULACION DEL TOBILLO

Esta articulación está formada por la tibia medialmente, el peroné lateralmente y el astrágalo distalmente. La función de los maléolos de la tibia y el peroné es constituir la mortaja tibio-peroneo astragalina. La tibia forma el techo y la pared interna de la mortaja mientras que el maléolo externo forma la pared lateral de la mortaja.

PROYECCION FRONTAL A-P

Recordemos que para evaluar la interlinea articular debemos tomar la radiografía en bipedestación. De esta manera diremos que la posición en bipedestación nos servirá para evaluar la interlinea articular o por ejemplo el espacio intervertebral en otras regiones del cuerpo. Debemos saber que existen muchas patologías relacionadas con las dimensione de la interlinea articular. La disminución del espacio interarticular se denomina pinzamiento articular y la disminución del espacio intervertebral se denomina discopatia.

En la imagen de abajo observamos superiormente la disposición del peroné y la tibia. Observamos claramente como el peroné queda ubicado posteriormente con respecto a la tibia. La otra imagen presenta la cara articular de la tibia (techo de la mortaja), el maléolo interno y la fosa del maléolo externo.

En la imagen de abajo observamos como la tibia termina en una epífisis ensanchada medialmente presenta una saliente denominado maléolo interno. La tibia en su cara articular inferior (techo de la mortaja) presenta dos bordes uno anterior y otro posterior que se llegan a notar en la imagen radiográfica. Observamos también dos detalles anatómicos muy interesantes el tubérculo antero-externo (indadicada por la flecha blanca de mayor tamaño) y el tubérculo postero-interno de la tibia (indicada por las flechas blancas pequeñas). Que constituyen la cara lateral de la tibia relacionada con la epífisis del peroné. el astrágalo se encuentra en relación directa con la cara articular inferior de la tibia. En cuanto a la línea articular esta presenta tres partes (flechas en amarillo): 1 interlinea articular astrágalo-maleolar externa, 2 interlinea articular tibio-astragalina y 3 interlinea articular astrágalo-maleolar interna en forma de una “s” itálica.

En una buena frontal de tobillo debe verse las tres partes de la interlinea articular del tobillo sino está mal realizada. Aclaramos que en una frontal de tobillo debe hacerse una rotación de la pierna internamente para que se pueda ver mejor la interlinea articular.

PROYECCION LATERAL EXTERNA

Reconocemos una buena lateral de tobillo cuando existe superposición de tibia y peroné

El peroné termina en un vértice radiopaco triangular que llega al cuerpo del astrágalo. Se observa la superficie articular de la tibia y no se observa muy bien el maléolo interno. También vemos la cabeza, cuello y cuerpo del astrágalo así como su apófisis medial y posterior. La escotadura anterior y posterior del calcáneo así como el sustentáculo tali y el seno del tarso.

En una articulación no solamente se estudian interlineas articulares sino también partes blandas periarticulares.

En la imagen de arriba observamos un espacio triangular, delimitado por el tendón del calcáneo o tendón de Aquiles y los ligamentos peroneos, denominado triángulo de KRAGER o triangulo PREAQUILIANO. Este espacio se deforma cuando se presentan traumas tanto en el tendón como en la base del calcáneo. Abajo observamos este triángulo en una imagen radiográfica.

En la imagen de abajo observamos claramente la rotación del pie internamente para que la frontal de pie muestre en su totalidad la interlinea articular del tobillo. En la imagen del centro observamos una lateral de tobillo.