PARTE 1
PARTE 3
PARTE 4
CUARTA CLASE DE RADIOANATOMIA
La edad ósea es en ocasiones diferente a la edad
cronológica del paciente. Esto es evaluado mediante las imágenes radiológicas.
En la imagen de arriba observamos una tabla en la
que se nos indica el momento o la edad a la cual aparecen los puntos de
osificación de los huesos de la muñeca.
Según lo que observamos en la imagen de arriba
veremos que en los niños de 6 meses para abajo no observaremos ninguna imagen
de hueso lo cual no significa que no los tenga. En lugar de encontrarse
propiamente los huesos del carpo se encuentran los cartílagos que darán origen
por un proceso de osificación endocondral a los huesos del carpo. Ya sabemos
que el cartílago es atravesado fácilmente por los rayos x.
FISIOLOGIA RADIOLOGIACA DE LA MANO
La mano presenta varios movimientos debido a la
sinergia funcional del hombro, antebrazo y carpo.
ANATOMIA RADIOGRAFICA DEL ANTEBRAZO
Las proyecciones en el antebrazo son:
-proyección anteroposterior
-proyección lateral
Los estudios de antebrazo en proyección frontal
necesariamente tienen que ser en
supinación. Porque de lo contraria, es decir en pronación los huesos del
antebrazo se superponen por un entrecruzamiento a nivel proximal.
Abajo se muestran las dos proyecciones radiográficas
del antebrazo:
En la figura de abajo observamos la proyección
frontal de antebrazo (izquierda) y la proyección lateral de antebrazo (derecha)
en la imagen radiográfica.
La frontal de antebrazo ya se estudió a nivel
distal y también se ha estudiado la proyección lateral de antebrazo a nivel
distal.
A nivel del tercio medio el antebrazo muestra las
corticales de los huesos cubito y radio como elemento destacable de una
diáfisis.
Recordemos que una buena frontal de antebrazo
disocia a nivel proximal el radio del cubito.
En la imagen de abajo( a la izquierda) observamos una frontal de radio
en donde a nivel proximal se superponen el radio y el cubito de manera que no
es una buena frontal de antebrazo.
En las imágenes de abajo observamos dos proyecciones
una frontal (izquierda)y otra lateral(derecha) correctamente tomadas.
En la imagen de arriba (derecha) observamos además
la cicatriz producto de la consolidación de la metafisis. Observamos que se
trata de una línea radiopaca que posteriormente adquiere la misma densidad de
todo el hueso. No se debe confundir con una condensación ni con un hueso
ebúrneo.
ARTICULACIÓN DEL CODO
7: olecranon: se superpone a la aparte distal del
humero. Es muy importante esta observación para imágenes radiográficas de codo
en proyecion frontal.
3 troclea del humero: se asemeja a la forma de un
carrete
OBSEVACION: cuando se realiza una radiografía de
antebrazo en proyección frontal debemos percatarnos de que la mano se encuentre
perfectamente extendida y en supinación así como paralela al plano del
receptor. Una buena frontal de antebrazo se reconoce porque no existe
superposición de estructuras a nivel distal.
En la articulación del codo intervienen tres
huesos: humero ( extremo distal) radio y cubito (extremos proximales). También
intervienen tres articulaciones:
-la articulación humero-cubital: lateral
-la articulación humero radial: medial
-la articulación radio-cubital
ANATOMIA DEL HUMERO A NIVEL DISTAL
SISTEMATICA DE LA EXPLORACIÓN EN EL CODO
Para el estudio del codo existen tres proyecciones
básicas :
Proyección anteroposterior
Proyección lateral
Proyección axial
PROYECCION ANTEROPOSTERIOR DEL CODO
Esta proyección es muy semejante a la proyección
frontal de antebrazo con la diferencia de que el rayo centran no se dirige al
punto medio entre codo y la muñeca sino al punto central del codo.
A nivel de la epífisis distal del humero
encontramos en la articulación del codo la superposición de dos fosas ósea. La
fosa olecraneana y la fosa coronoidea.
De bajo de estas fosas, en sentido distal encontramos lateralmente el
cóndilo y medialmente la tróclea en conjunto denominamos a esta estos dos
elementos masa articular porque evidentemente son las partes del segmento
distal de humero más comprometidas con la articulación del codo. Como vemos en
la imagen de arriba inmediatamente debajo de la masa articular vemos la
interlinea articular del codo.
En cuanto al radio diremos que presenta una
diáfisis incurvada semejante a una “s” itálica. Proximalmente proyecta la
cabeza del radio. Superiormente se encuentra la cúpula del radio especialmente adaptada para recibir al cóndilo o
capítulo del humero y formar la articulación radio-humera. Distalmente a la
cabeza del radio observamos, en la imagen de arriba, una zona prominente
(tuberosidad) intensamente radiopaca por efecto de superposición de estructuras
anatómicas, en este caso se trata de la superposición de la tuberosidad del
radio con el hueso cubito. En cuanto al cubito diremos que su epífisis proximal
se encuentra ensanchada y especialmente adaptada para formar parte de la
articulación del codo. Posteriormente presenta el olecranon que se superpone
con la tróclea humeral dando un efecto de superposición a nivel del codo.
Anteriormente, en la epífisis proximal del humero, encontramos a la apófisis
coronoides, que representa un montículo en forma de pico bastante notable en el
hueso humero. Esta prominencia en forma de pico se puede observar gracias a la
superposición que presenta con el alécranon posteriormente. Si observamos en la
imagen de arriba veremos que el borde de la apófisis coronoides lateralmente se
interrumpe por la presencia de la cavidad sigmoidea menor ( escotadura radial
del cubito). La apófisis coronoides
medialmente termina en el tubérculo conoideo.
En la imagen de abajo presentamos las diferentes
proyecciones frontales de codo
En la primera imagen (arriba a la izquierda)
observamos la proyección frontal
habitual de codo con mano supina. En seguida se presentan la proyección
frontal con mano proma y la proyección frontal con desviación radial. También
encontramos una imagen que hace referencia a la proyección frontal con apoyo
humeral. Esta última proyección se pone
en práctica cuando es imposible que el paciente, debido a dolores, coloque el
antebrazo en completa flexión. Debemos apuntar que cuando el problema se
encuentra a nivel distal del humero es muy útil. La proyección frontal con
apoyo proximal del antebrazo es muy útil cuando el problema se ubica justamente
en esta región del miembro superior y el paciente no pueda flexionar el
antebrazo debidamente. La proyección intermedia
Diferencias entre la proyección frontal con mano
supina (izquierda) y mano prona(derecha) del codo:
En la imagen radiográfica de la proyección frontal
en mano prona del codo es muy notable la vista de la apófisis coronoides del
cubito. También observamos en este tipo de proyección el cóndilo humeral. No
olvidemos que la proyección frontal con mano prona se usa mucho para ver
fracturas de apófisis coronoides.
En la imagen de arriba observamos las
diferencias entre la proyección frontal
de mano supina (izquierda) y la frontal con mano prona y desviación
radial(derecha). En esta última es notable para abrir el espacio interóseo
entre el radio y el cubito a nivel proximal. También podemos evidenciar parte
de la tróclea humeral y en el radio para ver mucho mejor la tuberosidad del
radio. Esta proyección se la usa principalmente para ver la cavidad sigmoidea
menor.
En la imagen de arriba observamos tres proyecciones
complementarias muy importantes cuando se presentan problemas dolorosos en el
paciente y no pueden flexionar el antebrazo normalmente. En la proyección intermedia del codo diremos que sirve para poder
observar la cúpula radial.
PROYECCION LARETAL DEL CODO
Veremos que la epífisis distal del humero proyecta
un anillo denso radiopaco (anillo de la tróclea) a nivel de la articulación del
codo
En la proyección lateral de codo podemos observar el tercio proximal del cubito su diáfisis y en
su epífisis ensanchada la apófisis olecraneana posteriormente y superiormente, mientras que anteriormente y
superiormente se presenta de manera muy poco notoria la apófisis coronoidea,
esto se da por la superposición de la cabeza del radio. La cavidad sigmoidea
mayor es un espacio formado entre la apófisis coronoides y la apófisis
alecraneana y recibe a la tróclea del humero también se le conoce como
escotadura troclear. El radio evidencia en esta proyección su cabeza radial, el
cuello del radio y la tuberosidad bicipital o tuberosidad del radio.
Es muy importante saber que una buena proyección
lateral del codo se presenta cuando el anillo denso es bien redondo y sus
contornos se muestran intensamente radiopacos.
En la proyección lateral el codo también se
muestran partes blandas (imagen de abajo). La más importante son las
almohadillas grasas que se observan en la imagen de la izquierda, una anterior
y otra posterior. Estas almohadillas deben tener una configuración normal
referente a su volumen como se muestra en la imagen. Si esta configuración se
ve afectada podemos presumir un derrame articular como vemos en la imagen de la
derecha (almohadilla anterior). Las almohadillas grasas deben estar paralelas
al eje humeral de otra forma podemos decir que existe presencia líquida.
VARIANTES DE LA LATERAL DE CODO
En la figura de abajo veremos que la imagen
superior representa la proyección lateral de codo clásica formando 90º entre el
brazo y el antebrazo mientras que se apoya en la superficie de la mesa el
cubito. Alternativa a esta proyección clásica tenemos la proyección lateral con
mano prona y la lateral con apoyo del hueso radio. Estas tres proyecciones se
utilizan cuando se desea valorara el estado funcional del radio. En la
proyección frontal con mano prona se observa la tuberosidad bicipital apuntando
hacia abajo mientras que en la proyección lateral con apoyo cubital sobre la
mesa la misma tuberosidad apunta hacia arriba de manera que estamos evaluando
la capacidad de giro del eje longitudinal del radio.
PROYECCION AXIAL DE CODO
La proyección axial de codo permite separar el
alécranon de la epífisis distal del humero, lo que era imposible en la
proyección frontal de codo.
DESARROLLO OSEO DE LA REGIÓN DEL CODO
-en el recién nacido se presentan las diáfisis del
radio cubito y humero pero se encuentran las epífisis de ninguno de estos
huesos. Abajo se muestra la imagen de los huesos de un neonato de 5 días de
nacido.
-aproximadamente alrededor del primer año y segundo
de vida aparece el núcleo de osificación de la epífisis del humero (cóndilo
humeral)
-aproximadamente a los cuatro años de edad aparece
el punto de osificación de la cabeza del radio.
-aproximadamente a los cinco años de edad aparece
el núcleo de osificación de la epitróclea.
-A los seis años de edad ya se aprecia una
consolidación de los diferentes puntos de osificación.
A los siete años de edad:
-a los ocho años de edad se produce la aparición de
la tróclea humeral y también del olecranon.
A los nueve años de edad: se aprecia una mayor
consolidación de la cabeza del radio y del cóndilo humeral.
-a los doce años de edad casi están fusionados la
epitróclea con el humero y la cabeza del radio con el radio.
-A los catorce años de edad tanto el epicondilo
como la cabeza del radio y el olecranon se encuentran fusionados con sus
respectivas diáfisis.
-A los 16 años de edad los huesos se encuentran
totalmente estructurados, se dice que son huesos maduros
FISIOLOGIA ARTICULAR DE LA REGIÓN DEL CODO
-FLEXIÓN DEL ANTEBRAZO
Flexión
y extensión
-ROTACIÓN DE LA MANO
Supinación
y pronación
ANATOMIA RADIOGRAFICA DE LA REGIÓN DEL BRAZO
SISTEMATICA DE LA EXPLORACIÓN DEL BRAZO
-PROYECCION FRONTAL A-P
-PROYECCIÓN LATERAL
PROYECCIÓN FRONTAL A-P
Podemos asegurarnos observando la imagen
radiográfica de un humero que se ha tomado en proyección anteroposterior
fijándonos en la porción distal del humero, es decir verificando si a nivel del
codo observamos la imagen radiográfica de una proyección anteroposterior de
codo.
En la imagen de abajo se indica con un
circunferencia roja los dos repararos importantes para reconocer una frontal
A-P de brazo.
A nivel
proximal del humero veremos que un tercio de la circunferencia de la cabeza del
humero se encuentra orientada hacia arriba y al interior o en dirección caudal.
En la imagen de abajo la flecha negra indica el cuello anatómico mientras que
la flecha roja más superior indica el troquiter. La flecha roja sobre la flecha
negra es perpendicular a esta última y además apunta hacia arriba y hacia
adentro de manera que se aprecia el
troquieter y una línea radiopaca medialmente al troquieter denominada corredera
bicipital entonces podemos asegurar que
se trata de una proyección frontal de brazo A-P.
PROYECCIÓN LATERAL DE BRAZO
Reconocemos una lateral de codo observando la
epífisis distal del humero. Si verificamos una proyección lateral de codo
entonces estamos frente a una lateral de humero.
Por otra parte también podemos saber si una imagen
de brazo se ha tomado en proyección lateral de brazo si observamos la epífisis
proximal del humero. Para este último
caso la cabeza del humero se encuentra orientada ligeramente hacia afuera.
También observamos que el troquín se encuentra en posición medial o axilar y en
seguida la corredera bicipital como una línea radiopaca, así lo observamos en
la imagen de abajo.
REGIÓN DEL HOMBRO
En esta región encontramos tres huesos:
-clavícula
-humero
-escapula
Articulaciones que participan:
-acromio-clavicular
-escapulo-humeral
CLAVICULA
Es un hueso en forma de “s” itálica.
La clavícula suele presentarse recta y a veces curva como vemos en la
imagen de abajo.
Distalmente la clavícula se relaciona con el
acromion, estas dos estructuras presentan carillas articulares que se enfrentan
entre sí. Proximalmente la clavícula se relaciona con el manubrio del esternón
formando la articulación esternoclavicular. En algunas imágenes radiográficas
suele verse una prominencia en la cara inferior y distalmente de la clavícula
denominado tubérculo conoides, así
lo vemos en la imagen de abajo
Veremos que el canal medular de la clavícula
presenta la curvatura de la propia clavícula.
Proyección comparativa de las clavículas:
NOTA: las radiografías en carga se toman para ver
si existe una luxación o subluxación a nivel de la articulación
acromioclavicular. Esta situación es justamente la que apreciamos en la imagen
de arriba. La evaluación de la luxación de esta articulación observando la
línea continua que se aprecia normalmente entre los bordes inferiores de la
clavícula y del acromion. En caso de que se observara una línea discontinua se
puede decir que existe una luxación o subluxación.
LA ESCAPULA
Es un hueso plano y triangular que se ubica en la
región posterosuperior del tórax. Presenta dos caras una anterior y otra
posterior.
En la cara anterior de la escapula hallamos la fosa
subescapular mientras que en la cara posterior una gran prominencia denominada
espina de la escapula que determina dos fosas; la fosa infraespinosa y la fosa
supraespinosa.
La escapula presenta tres bordes: borde axilar o
lateral, borde medial o vertebral y borde cervical o superior.
De la misma manera presenta tres ángulos: ángulo
interno, ángulo inferior y ángulo externo donde se encuentra la cavidad
glenoidea.
La cavidad glenoidea tiene dos prominencia
periarticulares que son:
-la apófisis coracoides
-el acromion
PROYECCION FRONTAL ANTEROPOSTERIOR DE LA ESCAPULA
Según la imagen que observamos arriba el objetivo
de levantar el brazo (abducción) en un ángulo mayor a 120 grados respecto del
tórax es para evitar que la escapula se
superponga con el borde superior del tórax. En la imagen se observa claramente
el borde axilar de la escapula mientras que el borde vertebral es muy difuso
debido a la superposición de estructuras. También se aprecia claramente el
borde cervical y el ángulo externo con la cavidad glenoidea superpuesto a la
cabeza del humero. Se llega a ver el ángulo interno y muy difícilmente el
ángulo inferior. La cavidad glenoidea muestra dos bordes uno posterior que se
observa muy bien y uno anterior parcialmente superpuesto por la cabeza del
hueso humero. También podemos ver las dos eminencias periarticulares que son la
apófisis coracoides y el acromion.
Abajo observamos una especie de “x” que se forma en
la imagen radiográfica. En realidad se constituye por el entrecruzamiento de
dos bordes que se encuentran en el nivel
más superior de la escapula. Sabemos que en la parte superior del triangulo
escapular es decir en la base del triángulo encontramos el borde superior y la
espina de la escapula, en efecto esta “x” se forma por el entrecruzamiento del
borde cervical y el borde ascendente de la espina de la escapula.
PROYECCIÓN LATERAL DE ESCAPULA
La lateral de escapula tiene tres variantes la más
importante de ellas es el método el Y. la diferencia entre el método en Y y la
lateral de escapula clásica es que en la primera el humero se encuentra
rectilínea y alineado con los bordes medial y lateral
METODO EN Y
En la imagen de arriba observamos en método en Y.
que se diferencia de la proyección lateral de la escapula en que el antebrazo
no se cruza en la cintura sino va recta
sobre el muslo. Esta proyección nos muestra aparentemente una Y a nivel de la
escapula. Decimos entonces que el brazo externo de la Y representa parte de la
espina y sobre todo el acromion mientras que el brazo interno de la Y
representa la apófisis coracoides. El cuerpo de la Y representa la
superposición del borde medial y el borde axilar. Veamos una imagen más cerca a
la Y abajo
Esta proyección es muy útil para observar la
relación que existe entre la cavidad glenoidea y la cabeza del humero. Más
arriba mostramos la posición correcta o norma de estas dos estructuras.
EL HUMERO
PROYECCIONES RADIOGRAFICAS DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
Las proyecciones del hombro son:
PROYECCION FRONTAL A-P CON ROTACIÓN EXTERNA
En la imagen de arriba presentamos la proyección
frontal con rotación externa. Vemos el tercio superior de la cabeza humeral
orientado hacia adentro y superiormente. Mientras que lateralmente se aprecia
el troquiter. Medial al troquiter se puede ver una línea radiopaca denominada
corredera bicipital.
PROYECCION FRONTAL A-P CON ROTACION NEUTRA
En esta proyección no apreciamos ninguna de las dos
prominencias que se pueden ver en la rotación externa e interna.
PROYECCION FRONTAL A-P CON ROTACION INTERNA
Se observa el troquín (lateralmente) y la corredera
bicipital mucho más medial que en el caso de la rotación externa.
OBSERVACIÓN: estas proyecciones del hombro son
habituales en exámenes que tienen como objetivo observar posibles
calcificaciones que se formal entre los músculos rotadores del hombro (
infraespinoso, supraespinoso y subescapular).
PROYECCION TRANSTORACICA DEL HOMBRO
Se le denomina transtorácica porque el haz de
radiaciones atraviesa la estructura anatómica desde la región axilar hasta el
lado opuesto, donde se encuentra la estructura que debe ser radiografiada. Esta
última debe encontrarse paralela al receptor de imagen. De esta forma se
proyecta el eje humeral y la cabeza del humero.
La lateral de hombro y la transtorácica se utilizan
para evaluar si la fractura está desplazada (fractura completa). La transtoracica nos sirve para evaluar el
desplazamiento del fragmento de hueso humeral en una fractura completa en el
tercio proximal del humero.
PROYECCIÓN DEL SUERCO INTERTUBERCULAR
Se realiza para evaluar la luz del surco
intertubercular. En este surco en ocasiones se dan depósitos de calcio que no
se pueden ver en una frontal de hombro.
PROYECCIÓN AXILAR DE HOMBRO
METODO STRIKER
Este método nos sirve para evaluar las fracturas y
los signos de hillsash cuando existen deformidades o fracturas en el contorno
posterior de la cabeza del humero.
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