PARTE 2
PARTE 3
DECIMA
CLASE DE RADIOANATOMIA
APARATO RESPIRATORIO
Componentes del sistema respiratorio:
-fosas nasales
-faringe
-laringe
-tráquea
-bronquios
-pulmones
Los pulmones son dos órganos voluminosos en forma
de semicono.se encuentran delimitados dentro de la caja torácica. Los dos
pulmones derecho e izquierdo delimitan un espacio llamado mediastino. Cada
semicono presenta un vèrtice, una base y dos caras, una mediastinica y otra
costal.
En la cara mediastinica de los pulmones se observan
ciertas impresiones que se forman gracias a su relación con órganos del
mediastino. En la cara mediastinica del pulmón izquierdo observamos la
impresión del arco de la aorta mientras que en la cara mediastinica del pulmón
derecho observamos la impresión de la vena ácigos, también de la vena cava
superior y del esófago.
El vértice del pulmón se sitúa por encima de la
abertura superior del tórax. La base de los pulmones es cóncava y se relaciona
con los pulmones.
Los bordes guardan relación con los diafragmas los
bordes terminan externamente en ángulos agudos, toman el nombre de ángulos
costodiafragmaticos derecho e izquierdo. También existen ángulos agudos formado
por el borde inferior de los pulmones que se presentan medialmente y toman el
nombre de senos cardiomediastinicos. El la vista lateral del pulmon podemos
distinguir un seno costodiafragmatico anterior y otro posterior.
OBSERVACIÓN: los senos son muy importantes
para detectar presencia liquida a ese nivel.
Los pulmones son dos y cada pulmón se encuentra
dividido por suturas, el pulmón derecho es más voluminoso y tiene un peso mayor
que el pulmón izquierdo. se encuentra dividido en tres lóbulos(superior, medio
e inferior) por lo que presenta dos cisuras una oblicua y otra horizontal. El
pulmón izquierdo se encuentra dividido en dos lóbulos uno superior y otro
inferior por lo que solamente existe una cisura, la cisura oblicua.
En la figura de abajo mostramos la morfología
externa de los pulmones
En la imagen de abajo mostramos la cisura oblicua
En la figura de abajo mostramos la cisura
horizontal
OBSERVACIÓN: la cisura horizontal algunas
veces la vamos a observar en una radiografía frontal de pulmones. Se le observa
como una línea radiopaca fina que se desplaza desde el borde lateral hacia la
región hiliar del pulmón. Se podrá ver cuando el haz de radiaciones llegue
perpendicular hacia la cisura y se pueda representar radiográficamente en la
placa de pulmones. Por otro lado la cisura oblicua nunca podrá verse porque no
existe la posibilidad de que el haz de radiaciones la atraviese
perpendicularmente. En una proyección lateral de pulmones se puede observar la
cisura oblicua y horizontal.
La razón de porque se toman las radiografías de
pulmones en proyección postero-anterior es porque el corazón se encuentra más
cerca del receptor de imagen de tal manera que se puede tener una imagen
bastante aproximada a la real del corazón.
De otra manera en una proyección frontal
anteroposterior estaríamos produciendo una seudocardiomegalia del corazón.
En la imagen
de abajo observamos a la izquierda la imagen remarcada de la cisura horizontal
mientras que a la derecha observamos el esquema de la cisura oblicua en una
proyección lateral de pulmones.
En la imagen radiográfica que mostramos abajo se
observa claramente como la cisura oblicua se extiende desde la dorsal cinco
hasta los diafragmas. También se puede observar aunque en menor medida la
cisura horizontal.
PLEURA
La pleura es una membrana cerosa que va a cubrir
los pulmones. Estas constan de dos hojas:
Pleura
parietal: tapiza la cara profunda del tórax
Pleura
visceral: tapiza la superficie de los pulmones
Entra ambas hojas delimitan un espacio virtual que
contiene un líquido lubricante. Normalmente este espacio no debe contener aire,
pero cuando sucede se le denomina neumotórax. En la imagen de abajo observamos
un neumotórax.
Una manera de ver en la radiografía un posible neumotorax
es observando la transparencia de los pulmones, ésta siempre debe estar
acompañada de la trama broncovascular. La áreas intensamente radiotransparentes
y sin trama broncovascular son representativas de un neumotórax.
MORFOLOGIA INTERNA DE LOS PULMONES
A nivel de la dorsal cuatro o cinco se produce la
bifurcación de la tráquea, esta bifurcación constituida por anillos
fibrocaltilaginosos al igual que la tráquea toma el nombre de carina. De esta
forma nacen dos conductos denominados bronquio principal izquierdo y derecho.
Recordemos que el bronquio principal derecho es más grueso y corto además de
ser más vertical y el izquierdo es delgado más largo y ligeramente horizontal.
Podríamos decir que el bronquio principal derecho es la continuación natural de
la tráquea. Cuando estos bronquios ingresar al pulmón a través de los hilios
pulmonares se dividen en bronquios lobulares tres derechos y dos izquierdos
inmediatamente después se dividen en bronquios segmentarios diez en el pulmón
derecho y de ocho a diez en el pulmón izquierdo. Los bronquios segmentarios se
dividen de 25-27 generaciones hata llegar a los bronquiolos terminales, último
tramo de los bronquiolos, un bronquiolo terminal da origen a un bronquiolo
respiratorio estos se dividen tres generaciones más, es decir en el bronquiolo
terminal de tercera generación se produce un cambio morfológico importante al
cual denominamos acino pulmonar. El acino pulmonar toma la forma de un racimo
de uvas, en su centro se encuentra el conducto alveolar y alrededor unos sacos
aéreos denominados alveolos. Debemos aclarara que el intercambio de gases se da
desde los bronquiolos terminales. Las vías de conducción empiezan desde las
fosas nasales hasta los bronquiolos
terminales. En la figura de abajo observamos esta morfología.
En el radiodiagnóstico sabemos que el aire en los
pulmones es un buen medio de contraste para el parénquima pulmonar a esto le
denominamos el principio de formación de la imagen radiográfica en los
pulmones. De esta manera los pulmones se observan radiotransparentes. Es de
suponer que si los alveolos, los sacos aéreos en donde se da el intercambio de
gases y a donde finalmente llega el aire inspirado se encuentra obstruido o
lleno de secreciones el medio de contraste no hará (aire) no cumplirá su
función y el pulmón se observara en la radiografía anormalmente radiopaco en
algunos segmentos.
METODOS EN EL ESTUDIO DEL TORAX
LA FLUROSCOPIA: se usa bastante en el estudio de
los senos costodiafragmaticos y el movimiento del diafragma
LA RADIOGRAFIA: se usa mucho para el estudio de los
campos pulmonares.
ESTUDIOS CONTRASTADIOS. Se usa para el estudios de
vasos sanguíneo, las denominadas angiografías.
LA TOMOGRAFIA COMPUTADA: se hace usos de esta
tecnología en la detección de tumores
PROYECCIONES RADIOGRAFICAS
En radiodiagnóstico se deben realizar determinas
maniobras para obtener una radiografía de pulmones adecuada.
Las proyecciones radiografías básicas son dos
-proyección frontal
Proyección lateral
Las complementarias son las oblicuas.
PROYECCION FRONTAL DE PULMONES
Esta proyección se realiza con el paciente en
bipedestación, frente al chasis. El paciente debe flexionar brazos y antebrazos
y colocar la mano semiprona sobre las caderas. Después debe llevar en esta
posición los hombros hacia adelante si
elevarlos en ningún momento. Este último procedimiento sirve para retirar
las escapulas de los campos pulmonares. El borde superior del chasis debe
coincidir con el cartílago tiroides y el rayo central debe ser dirigido hacia
la dorsal 7 o 6. El paciente sin moverse debe inspirara y contener el aire
dentro de las vías aéreas y pulmones para usarlo como medio de contraste en el
parénquima pulmonar.
En la imagen de abajo observamos en un tubo de
ensayo las densidades correspondientes a las que observamos en la radiografía
de tórax. En esta demostración se ha colocado dentro del tubo cuatro sustancias
diferentes que se corresponden con las que se pueden hallar en el tórax. Estas
sustancias son: 1 un fragmento de hueso, 2 agua, 3 grasa y 4 aire. Cada una de
estas sustancias se presentan en la radiografía con una densidad diferente al
igual que en el tórax.
Una radiografía de tórax nos da como resultado un
conjunto de imágenes que se pueden agrupar en dos grandes grupos:
Continente: esqueleto y las partes
blandas
Contenido: los pulmones
EL CONTINENTE
Constituye fundamentalmente la jaula torácica y los
órganos blandos adyacentes. Por arriba encontramos a las clavículas y las
escapulas, en medio a los arcos costales y las vértebras torácicas y por abajo
encontramos al diafragma que es un órgano muscular no visible en la radiografía
que separa la radiotransparencia de los pulmones y la radiopacidad de los
órganos del abdomen por ejemplo el hígado.
LAS CLAVICULAS
Constituyen dos estructuras óseas que dificultan el
estudio de los ápices pulmonares. Se sabe que los ápices pulmonares forman una
zona muy importante porque en esta región se observan rápidamente la formación
de signos radiológicos muy específicos de la tuberculosis.
LA ESCAPULA
La escapula es un elemento óseo que se superpone de
manera natural a los campos pulmonares. Debemos evitar esta superposición
realizando los procedimientos descritos más arriba. La escapula puede producir
un efecto de sumación sobre los campos pulmonares. Cuando no se han retirado
las escapulas adecuadamente para una radiografía de pulmones generalmente se
observa una línea radiopaca que constituye el borde axilar de la escapula.
ARCOS COSTALES
También interfieren en el estudio de los campos
pulmonares, bajo los factores adecuados los arcos costales dejan ver
normalmente el parénquima pulmonar
DIAFRAGMA
El diafragma está constituido fundamentalmente por
tejido muscular y conjuntivo. Se ubica debajo de los pulmones y se inserta en
el arco costal constituido por las ultimas costilla y las vertebras más el
esternón. Tiene forma de una cúpula y se observa en dos partes un hemidiafragma
derecho y un hemidifragma izquierdo. Los dos hemidrafragmas constituyen el
límite natural del tórax y el abdomen. En las imágenes de abajo observamos
algunos puntos importantes relacionados con el diafragma. Son los llamados senos
costodiafragmaticos y cardiofrenicos. Estos senos son formaciones angulosos que
se forman por los recesos de la pleura parietal del pulmón. Son muy importantes
a la hora de evaluar niveles en la cavidad torácica.
Existen dos senos costodiafragmaticos en el pulmón
derecho y dos senos costodiafragmaticos en el pulmón izquierdo.
PARTES BLANDAS
Las imágenes de las partes blandas que acompañan a
la jaula torácica se presentan en la radiografía en gama de grises.
Sombra mamaria
OBSERVACIÓN: para eliminar la sombra
mamaria la paciente debe retirara las mamas con su manos y colocar el pecho
junto al chasis.
EL CONTENIDO
El contenido del tórax está dada fundamentalmente
por los campos pulmonares y la silueta cardiovascular.
Sobre los campos pulmonares normalmente se debe
observar la trama broncovascular. Esta trama está constituida por una red
arteriovenosa que irriga el pulmón para perfundir los alveolos y drena el pulmón para llevar la sangre rica
en oxigeno hacia el corazón a través de las venas pulmonares.
NOMENCLATURA TOPOGRAFICA DE LOS CAMPOS PULMONARES
AP: región apical
H: región hiliar
AX: región parahiliar
B: región basal, se puede dividir en cardiaca y
paracardiaca
1: senos costodiafragmaticos
2: senos cardiofrenicos
Ahora veamos los campos pulmonares representados en
una imagen radiográfica
CONDICIONES PARA UNA BUENA RADIOGRAFIA DE TORAX
1.-¿existe buena nitidez de los campos pulmonares?
Esta pregunta se relaciona con la borrosidad que se
pueda producir en la imagen radiográfica. Recordemos que existen dos tipos de
borrosidad: la borrosidad cinética y la borrosidad geométrica.
2.-¿existe una adecuada penetración de rayos x?
Esta pregunta se relaciona con el factor kv. Normalmente
en una radiografía bien tomada solamente se deben observar hasta las cuarta o
quinta vertebra dorsal en caso contrario estaríamos hablando de una inadecuada
penetración de los rayos x.
3.-¿existe una adecuada densidad radiográfica?
Esta pregunta se relaciona con el factor mAs. Los
campos pulmonares deben observarse radiotransparentes debido al aire que
contienen los alveolos, pero también debe observarse la trama broncovascular.
Cuando la radiografía ha sido tomada con un factor equivocado no se puede
observar la trama broncovascular. Son las radiografías en las que se observa
totalmente ennegrecidos los campos pulmonares.
4.-¿la posición de los pulmones es la adecuada?
Es posible que el paciente se mueva y la
radiografía muestre un mal posicionamiento de los campos pulmonares. La
simetría de las clavículas respecto de la columna vertebral ayudan bastante a
determinar si el paciente tuvo o no un buen posicionamiento para la
radiografía.
5.-¿existe una adecuada inspiración?
Cuando al paciente se le pide que tome aire para
usarlo como medio de contraste en los pulmones es normal que los pulmones se
inflen y estiren dentro de la cavidad torácica. En la radiografía los pulmones
bien inspirados se observaran ocupando todo el espacio interno de los pulmones.
En las radiografías que se muestran abajo se
ejemplifica perfectamente la situación de los pulmones en inspiración. Por
regla general se dice que un pulmón en inspiración debe mostrar hasta el noveno
o decimo arco costal posterior o hasta el sexto arco costal anterior.
OBSERVACIÓN: la regla más arriba
mencionada de los arcos costales en inspiración no se cumple siempre. La
situación de los pulmones en relación a sus arcos costales depende mucho del
biotipo del paciente. Generalmente en los pacientes pígnicos o de baja estatura
solamente se observa con el pulmón en inspiración hasta el sexto o séptimo arco
costal.
6.-¿existe superposición de estructuras óseas?
Los artefactos pueden dificultar el estudio de los
campos pulmonares. Estos pueden ser de origen propio de las estructuras del
cuerpo humano, como la superposición de estructuras óseas o de origen externo
como cadenas medallas u objetos de densidades altas.
LA VENA ACIGOS
Imagen de coma invertida, siempre se proyecta en el
pulmón derecho.
Abajo observamos dos radiografía en la radiografía
de la izquierda notamos la superposición de las escapulas en los campos
pulmonares. En la radiografía de la derecha se corrigió este problema.
PROYECCION LATERAL DE TORAX
En esta proyección también encontraremos el
continente y el contenido
CONTINENTE
Hacia adelante se observa el esternón, hacia arriba
las dos articulaciones del hombro, hacia atrás las vértebras dorsales y los
arcos costales posteriores y hacia abajo las cúpulas diafragmáticas.
Generalmente la cúpula diafragmática derecha se encuentra más elevada por la
presencia del hígado en la región supramesocolica del abdomen.
Una lateral derecha se reconoce porque las cúpulas
diafragmática no se superponen una se encuentra debajo de la otra. En una
lateral izquierda las cúpulas diafragmáticas se van a entrecruzar a nivel del
tercio medio. Recordemos que esto se cumple siempre que el hemidiafragma se
encuentre más elevado que el hemidifragma izquierdo.
CONTENIDO
El contenido está dado por el parénquima pulmonar
dividido en dos imágenes triangulares separados por la silueta cardivascular.
Por delante de la sombra cardiaca se encuentra el espacio retroesternal
mientras que pos atrás de la sombra cardiaca se encuentra el espacio
retrocardiaco.
En la proyección lateral de pulmones observamos en
el plano medio como la tráquea desciende hasta la altura de la dorsal cuatro o
dorsal cinco. A este nivel se bifurca en los bronquios principales derecho e
izquierdo. Recordemos que el bronquio principal derecho es la continuación
natural de la tráquea de manera que no observaremos ningún detalle radiográfico
al respecto mientras que el bronquio principal izquierdo deja una
circunferencia radiotransparente debido a que su posición anatómica es más
horizontal que vertical. En la imagen de abajo notamos el relieve radiográfico
que deja el bronquio principal izquierdo indicado por el número 2.
IMÁGENES FALSAS EN LA PROYECCIÓN LATERAL
Abajo se muestra dos radiografías una en frontal y
la otra en lateral para observar la superposición de algunas estructuras óseas
sobre el parénquima pulmonar.
En las imágenes de abajo se muestras la situación
de las fisuras
Abajo se muestra la morfología de la traque en la
radiografía frontal de tórax
En la imagen de abajo mostramos la tráquea durante
un proceso anormal probablemente una tumoración que desplaza a la tráquea.
Ante toda condensación el parénquima pulmonar debe tomarse una
radiografía en proyección frontal y otra en proyección lateral
En las radiografías de debajo de frontal y lateral
se muestran zonas que pueden aparecer ocultas
REGIÓN APICAL DEL PULMÓN
Esta región del pulmón es de difícil acceso
radiográfico debido a la superposición de las clavículas. Una de las maniobras
para liberar esta zona de las clavículas es realizar lo siguiente:
En las radiografías de abajo se muestra a la izquierda
una radiografía tomada normalmente en la proyección frontal y en la radiografía
de la derecha se observa el espacio pulmonar despejado de la clavícula mediante
el procedimiento anterior.
PROYECCIÓN APICAL DE PULMONES
Nos sirve para despejar la región apical de los
campos pulmonares de la clavícula recurriendo a una angulación del rayo
central.
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