septima clase

PARTE 1

PARTE 2

PARTE 3

SEPTIMA CLASE DE RADIOANATOMIA

Recordemos que para evaluar una fractura supracondilea debemos tomar una oblicua interna o externa. En esta proyección los cóndilos se ven elongados.

El fémur en una proyección frontal presenta la cabeza femoral orientada hacia arriba y hacia adentro.  También veremos el trocánter mayor hacia afuera. En la proyección lateral del fémur a nivel proximal veremos que la cabeza y el cuello además del trocánter mayor se encuentran superpuestos. En esta proyección veremos disociado al trocánter mejor. En las fracturas de cuello femoral es muy difícil tomar una frontal con inversión de cadera por lo que es preferible tomar una lateral para buscar la disociación de la cabeza y el cuello femoral. Recordemos que en la lateral se puede observar muy bien el eje cervical del cuello femoral. Si existe alguna fractura en el cuello femoral el eje cervical del cuello femoral se vera afectado.

Cuando realizamos una lateral de rodilla estamos realizando al mismo tiempo una lateral de cadera.

REGIÓN PEVIANA 

La pelvis ósea está constituida por el hueso coxal el sacro y el coxis.

El hueso coxal es un hueso ancho y a la vez irregular.  En su porción medio encontramos una superficie excavada que es el acetábulo o cavidad cotiloidea. Hacia atrás el hueso coxal se relaciona con el sacro formando la articulación sacroiliaca. Hacia adelante se une a su antagonista formando la sínfisis del pubis. Para su estudio, el hueso coxal se divide en:

-Ilión

-Pubis

-Isquion

SISTEMATICA DE LA EXPLORACIÓN RADIOGRAFICA 

La pelvis se puede dividir en tres porciones.

-superior

-media

Inferior

En la porción superior del hueso coxal vemos un borde convexo denominado cresta iliaca. El hueso iliaca proyecta salientes:

Anteriormente:

-espina iliaca antero-superior

-espina iliaca antero-inferior

Posteriormente:

-espina iliaca postero-superior

-espina iliaca postero-inferior

Articulación sacroiliaca:

Acetábulo:

PORCIÓN SUPERIOR

PORCION MEDIAL

En acetábulo se va a proyectar como una semiesfera de contenido radiotransparente. El acetábulo presenta un contorno neto regular en su parte superior e irregular inferiormente.  Detrás del acetábulo se observa una línea radiopaca (por efecto de superposición)denominada línea  ilioisquiatica. Viene a ser la implantación de  la rama ascendente del isquion al ilion.  Si seguimos inferiormente la línea ilioisquiatica veremos una imagen radiopaca denominada imagen de KOLER o imagen de lagrima y tiene forma de una gota o lágrima. Esta imagen representa la implantación de la rama ascendente del pubis con el borde postero inferior del acetábulo. Esta última estructura es muy importante para evaluar fracturas del fondo acetabular. Al producirse una fractura del fondo acetabular desaparece la imagen en lágrima.

En la parte más superior de la rama ascendente del isquion observamos una imagen en V denominada espina ciática.

PORCION INFERIOR

La rama isquibubiana derecha con la rama isquibubiana izquierda forman el arco subpubiano. Es muy importante para determinar el sexo en una radiografía de pelvis. A nivel de sínfisis del pubis en su parte superior (rama horizontal del pubis) encontramos el ángulo del pubis.

ANGULO SUBPUBICO

El ángulo subpubico tiene diferente valor según el sexo del individuo:

-mujer: 110º

-hombre: 70º

OBSERVACIÓN: existen las pelvis ginecoides. Es decir radiográficamente obtenemos una pelvis de mujer pero es el de un hombre. Es válido observar las partes blandas para discriminar adecuadamente.

EPIFISIS PROXIMAL DEL FEMUR

Observamos en la imagen de abajo la cabeza femoral, el cuello femoral y la masa trocanterica. Entre el eje mayor de la diáfisis del fémur y la epífisis del fémur se forma un ángulo denominado ángulo cérvico diafisiario. Oscila entre 128 y 130 grados. Variaciones patológicas de este ángulo se presentan en la coxa valga, coxa vara y coxa plana. Para evaluar cualquier alteración el ángulo de inclinación se hace en posición de bipedestación.

La cabeza femoral se proyecta en la imagen radiográfica como una  imagen de ¾ de circunferencia. Se encuentra orientada hacia arriba y hacia adentro. Presenta en su porción intermedia una depresión denominada fovea. Que sirve de inserción al ligamento redondo. Observamos en la imagen de abajo el cuello femoral y la masa trocanterica. Se llega a notar muy tenuemente el trocánter menor.

ARTICULACIÓN COXOFEMORAL

PROYECCIÓN FRONTAL A-P

En la imagen radiográfica de bajo observamos la espina del pubis(placa antigua)

c-espina del pubis

b línea intertrocanterea

g espina iliaca posterosuperior

a ceja cotiloidea

e ángulo del pubis

en la imagen de abajo podemos ver:

d espina ciatica

c borde posterior del acetabulo

e imagen de KOLER

PROYECCIÓN LATERAL

PROYECCIONES OBLICUAS

PROYECCIÓN FRONTAL A-P

En una proyección frontal A-P de cadera debemos pedirle al paciente que haga una inversión de los dos pies para disociar el cuello de la cabeza femoral. Recordemos que las fracturas de la cabeza del fémur se monta sobre el cuello femoral. Si tomamos la radiografía con los pies en eversión se puede confundir la imagen radiográfica con una fractura.

En la figura de abajo vemos una imagen radiográfica con los pies en eversión 

En la imagen de abajo observamos una imagen radiográfica en la que se ha tomado la radiografía en inversión. Esta es la forma correcta de hacerlo. Nos permite separar cabeza de cuello femoral.

ROTACION INTERNA

PROYECCIÓN LATERAL

En esta proyección los huesos coxales se superponen. Solamente se pueden ver las crestas iliacas.

Recordemos que un frontal de cadera se reconoce porque se ve claramente el ángulo de inclinación del fémur y se observa que el eje cervical del cuello femoral se dirige en dirección superior y medial hacia el acetábulo. En la proyección lateral de cadera la diáfisis, el cuello del fémur y la cabeza del fémur se dirigen de forma vertical hacia el acetábulo. Mientras que en la frontal de cadera el cuello femoral asciende oblicuamente hacia en acetábulo en la proyección lateral todas las estructuras epifisiarias del fémur ascienden verticalmente.

Este tipo de proyecciones se usan para estudiar de frente el cuello femoral. Es muy útil para valorar el punto de menor resistencia de la epífisis proximal del fémur sobre todo en pacientes ancianos. Entonces cuando se pida una lateral de cadera se hace porque se quiere saber cómo se encuentra en cuello femoral.

En la imagen de abajo observamos una reducción de cuello femoral se hace para restablecer el eje cervical del cuello femoral.

 PROYECCIONES OBLICUAS DE CADERA

Las  proyecciones oblicuas de cadera o LAUENSTEIN(posición de rana) se hacen para evaluar una supuesta impotencia funcional a nivel de la cadera. En la imagen de abajo se aprecia como la cabeza del fémur cambia de posición respecto del acetábulo.

Es esta proyección podemos ver que el eje diafisiario está ascendiendo de forma oblicua hacia el acetábulo. En la lateral lo hacia verticalmente y en la frontal el ele diafisiario no se encontraba dirigido hacia el acetábulo. En la imagen de arriba ser observa claramente el trocánter mayor, trocánter menor y cresta intertrocanterea.

En l imagen de arriba observamos 4 imagen en lagrima, 1 contorno superior del acetabulo 2 contorno anterior del acetábulo 3 contorno posterior del acetábulo.

En la imagen de abajo observamos cabeza cuello cresta intertrocanterea y trocánter menor 

Veamos cómo se elonga notablemente las alas de ilion cuando se aplica una angulación del rayo central. Lo más útil de este tipo de métodos(angulación cefálica) es que podemos evaluar de manera efectiva un trazo fracturario a nivel de las ramas ascendentes y descendentes del pubis. Observamos una marcada elongación del agujero obturado.

Proyección frontal de cadera normal 

Proyección con angulación de la cadera 

Variante: angulación caudal. Se observa la elongación del anillo pelviano.

Cuando se presentan luxo-fracturas se altera el moldeado del anillo pelviano.

RADIOANATOMIA PEDIATRICA

El objetivo de este estudio radiográfico es evaluar la displasia congénita en niños. En la radiografía que observamos abajo veremos una displasia congénita de cadera en lado izquierdo.

Es llamativo la forma de pinza de cangrejo en que se presentan las ramas del pubis.

El objetivo de esta radiografía es evaluar la displasia congénita de cadera. Para ello se trazan líneas.  Observamos una line horizontal que pasa por los dos techos cotiloideos esta línea se denomina line de  Hilgenreiner. Debemos trazar una  dos líneas horizontales por cada una para cada fémur, perpendiculares a la línea de Hilhenreinner, esta línea se denomina línea de Perkins. De esta forma se forma una cruz denominada cruz de Calot. Esta última determina dos cuadrantes inferiores y dos cuadrantes superiores. Normalmente el núcleo de osificación de la cabeza del fémur, que aparece a los 6 meses de edad, debe quedar en el cuadrante ínfero externo.  Si aparece en otro cuadrante es un indicativo una displasia congénita de cadera. El ángulo que se forma  a la altura del cuadrante supero interno con una línea oblicua trazada sobre la línea de Hilgenreiner  y con dirección supero-lateral al momento del nacimiento es aproximadamente de 28º a los 2 años de edad disminuye a 22 º. Existe también una línea que une el borde interno del cuello femoral y el borde inferior de la rama ascendente del pubis denominado arco de Shenton o línea cervico-obturatriz. En la imagen de arriba observamos que la línea de Shenton a la derecha es armoniosa y desarmoniosa a la izquierda.

Debemos saber que si trazamos una línea en los bordes convexos de las crestas iliaca esta línea debe ser completamente horizontal, es decir las crestas iliacas deben estar en el mismo plano.